Fragebogen – Zampa sana – di Manuela Dornburg

Anamnese Fragebogen – Ernährungsberatung für Hunde und Katzen

Vertraulicher Patientenfragebogen

Bitte vor dem Beratungstermin vollständig ausfüllen

1. Allgemeine Daten

Besitzer *

E-Mail *

Tierarzt *

Tiername *

Spezies *

Hund Katze

Rasse *

Geburtsdatum (geschätzt) *

Geschlecht *

männlich weiblich kastriert / sterilisiert intakt

Gewicht aktuell *

2. Gesundheitsstatus & Medikation

Bekannte Diagnosen (z.B. Niereninsuffizienz, Pankreatitis, Diabetes, Allergien)

Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel (Wirkstoff, Dosis)

Letzte Entwurmung / Parasytenprophylaxe

Letzte tierärztliche Untersuchung und was wurde untersrucht

Operationen / Zahnstatus

3. Aktuelle Fütterung (Hauptfutter)

Uhrzeit / Produktname (Marke, Sorte) / Futterart / Menge pro Mahlzeit

1. Mahlzeit

Uhrzeit *

Produktname *

Futterart *

Trocken Nass Barf

Menge (Gramm) *

2. Mahlzeit

Uhrzeit

Produktname

Futterart

Trocken Nass Barf

Menge (Gramm)

3. Mahlzeit

Uhrzeit

Produktname

Futterart

Trocken Nass Barf

Menge (Gramm)

4. Mahlzeit

Uhrzeit

Produktname

Futterart

Trocken Nass Barf

Menge (Gramm)

Wie messen Sie die Menge? *

Küchenwaage Messbecher "Gefühl"

Fütterung *

Alleine / getrennt von anderen Tieren Gemeinsam Freihand

Fressverhalten *

sehr schnell / schlingt normal lässt stehen / wählerisch

4. Leckerlis, Snacks & Tischreste

Art (z.B. Kauartikel, Käse, Trockenfleisch) Häufigkeit (pro Tag / Woche) Menge pro Gelegenheit

Erhalten Tischreste? (human food) *

Nie Selten Regelmäßig

Wenn ja, welche?

5. Trinkverhalten & Wasser

Wasserquelle *

Leitungswasser Gefiltert Stilles Flaschenwasser

Trinkmenge (Schätzung) *

sehr wenig normal erhöht (mehr als 100 ml/kg/Tag)

Besonderheiten *

Trinkbrunnen vorhanden Wassernapf wird täglich gereinigt Wasser immer zur verfügung

6. Kot- und Verdauungsprofil

Kotkonsistenz (meistens) *

fest normal geformt weich flüssig

Häufigkeit Kotabsatz pro Tag *

Farbe *

braun grünlich schwarz hell / lehmfarben

Frisches Blut im Kot *

nie/sehr selten manchmal oft immer

Erbrechen *

nie gelegentlich (<1x/Monat) regelmäßig (>1x/Woche)

Nach Futter?

Ja Nein

Blähungen / Flatulenz *

nie selten häufig

7. Aktivität, Haltung & Umgebung

Aktivitätslevel

sehr niedrig (Senior, Couchpotato) normal hoch (Sport, Jagd)

Bewegung (Hund) – Minuten Spaziergang pro Tag

Davon intensiv (Trab, Sprint)

Katzen spezifisch

Reine Wohnungshaltung Freigang mit Jagderfolg (z.B. Mäuse) Zugang zu Pflanzen/Gras zum Fressen

8. Besondere Auffälligkeiten & Ziele der Beratung

Hauptziel der Ernährungsberatung *

Gewichtsreduktion Gewichtszunahme Futterumstellung (z.B. auf BARF, selbstgekochte Diät o.a.) Allergieverdacht Optimierung für Sport-/Leistungstier Verbesserung von Kotqualität / Verdauung Sonstiges (unten Anführen)

Sonstiges

9. Zusätzliche Bemerkungen (z.B. frühere Diäten, Unverträglichkeiten)

Bemerkungen

Ich bin darüber informiert, dass sowohl die Erstberatung (ausgenommen das kurze, unverbindliche Kennenlerngespräch) als auch Folgeberatungen kostenpflichtig sind und mit meiner Unterschrift erkläre mich mit den entstehenden Kosten einverstanden. Ebenso bin ich informiert worden, dass die Tierernährungsberatung KEINE tierärztliche Diagnose oder Therapie ersetzt. Bei akuten Erkrankungen suchen Sie bitte zuerst Ihre Tierarztpraxis auf. Die Beratung basiert ausschließlich auf einer bestehenden Diagnose oder zur Prävention (wenn keine Pathologien vorliegen). *

Informationen zur elektronischen Datenverarbeitung und –speicherung Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 Satz 1 a) i. V. m. Art.7 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). • Die im Anamneseformular angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, Mailadresse, werden allein zum Zwecke der Durchführung der im Auftrag gewünschten Leistungen verwendet. • Die zu diesem Zweck verarbeiteten Daten werden nach Zweckerreichung und/oder Ablauf rechtlicher Aufbewahrungsfristen, spätestens jedoch nach 15 Jahren, gelöscht. • Ohne Ihre Vollmacht werden keine Informationen an Dritte weitergegeben. Hierfür bestehen zwei Ausnahmen: – Telefonischer und/oder schriftlicher Austausch mit überweisenden tierärztlichen Kolleginnen/-en bzw. mit der/dem von Ihnen im Anamneseformular angegebenen Tierärztin/-arzt, damit für Ihr Tier die bestmögliche tiermedizinische Behandlung gewährleistet werden kann. – Die Vergütung der erbrachten Leistung erfolgt per Rechnungsstellung. Bei Nichtzahlung erfolgt die Weitergabe an einen Rechtsanwalt. *