Questionario – Zampa sana – di Manuela Dornburg

Questionario anamnestico – consulenza nutrizionale per cani e gatti

Questionario paziente riservato

Compilare integralmente prima dell’appuntamento di consulenza

1. Dati generali

Proprietario *

E-mail *

Veterinario *

Nome dell'animale *

Specie *

Cane Gatto

Razza *

Data di nascita (stimata) *

Sesso *

maschio femmina castrato / sterilizzato intero/a

Peso attuale *

2. Stato di salute e farmaci

Diagnosi note (ad es. insufficienza renale, pancreatite, diabete, allergie)

Farmaci / integratori alimentari (principio attivo, dose)

Ultima sverminazione / profilassi antiparassitaria

Ultima visita veterinaria e cosa è stato esaminato

Interventi chirurgici / stato dentale

3. Alimentazione attuale (alimento principale)

Orario / nome del prodotto (marca, tipo) / tipo di alimento / quantità per pasto

1. Pasto

Orario *

Nome del prodotto *

Tipo di alimento *

Secco Umido BARF

Quantità (grammi) *

2. Pasto

Orario

Nome del prodotto

Tipo di alimento

Secco Umido BARF

Quantità (grammi)

3. Pasto

Orario

Nome del prodotto

Tipo di alimento

Secco Umido BARF

Quantità (grammi)

4. Pasto

Orario

Nome del prodotto

Tipo di alimento

Secco Umido BARF

Quantità (grammi)

Come misura la quantità? *

Bilancia da cucina Misurino "A occhio"

Modalità di alimentazione *

Da solo / separato da altri animali Insieme Liberamente

Comportamento alimentare *

molto veloce / ingoia voracemente normale lascia avanzi / selettivo

4. Premi, snack e avanzi da tavola

Tipo (ad es. articoli da masticare, formaggio, carne essiccata) Frequenza (al giorno / settimana) Quantità per volta

Riceve avanzi da tavola? (cibo umano) *

Mai Raramente Regolarmente

Se sì, quali?

5. Comportamento nel bere e acqua

Fonte d'acqua *

Acqua di rubinetto Filtrata Acqua naturale in bottiglia

Quantità bevuta (stima) *

molto poca normale aumentata (più di 100 ml/kg/giorno)

Particolarità *

Fontanella presente La ciotola dell'acqua viene pulita quotidianamente Acqua sempre a disposizione

6. Profilo delle feci e della digestione

Consistenza delle feci (di solito) *

compatte normalmente formate morbide liquide

Frequenza delle evacuazioni al giorno *

Colore *

marrone verdastro nero chiaro / color argilla

Sangue fresco nelle feci *

mai / molto raramente a volte spesso sempre

Vomito *

mai occasionale (<1 volta/mese) regolare (>1 volta/settimana)

Dopo il pasto?

Sì No

Meteorismo / flatulenza *

mai raramente frequente

7. Attività, gestione e ambiente

Livello di attività

molto basso (anziano, molto sedentario) normale alto (sport, caccia)

Movimento (cane) – minuti di passeggiata al giorno

Di cui intensi (trotto, sprint)

Specifico per gatti

Solo in casa Uscite all'aperto con attività di caccia (ad es. topi) Accesso a piante/erba da mangiare

8. Anomalie particolari e obiettivi della consulenza

Obiettivo principale della consulenza nutrizionale *

Riduzione del peso Aumento del peso Cambio alimentare (ad es. BARF, dieta casalinga o simili) Sospetto di allergia Ottimizzazione per animale sportivo / da prestazione Miglioramento della qualità delle feci / digestione Altro (specificare sotto)

Altro

9. Osservazioni aggiuntive (ad es. diete precedenti, intolleranze)

Note

Sono informato/a che sia la prima consulenza (ad eccezione del breve colloquio conoscitivo non vincolante) sia le consulenze successive sono a pagamento e, con la mia firma, dichiaro di accettare i costi derivanti. Sono inoltre stato/a informato/a che la consulenza nutrizionale per animali NON sostituisce una diagnosi o una terapia veterinaria. In caso di malattie acute, rivolgetevi prima al vostro ambulatorio veterinario. La consulenza si basa esclusivamente su una diagnosi già esistente oppure sulla prevenzione (se non sono presenti patologie). *

Informazioni sul trattamento e sulla conservazione elettronica dei dati. Consenso ai sensi dell'art. 6, par. 1, frase 1, lett. a) in combinato disposto con l'art. 7 del Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR). • I dati personali indicati nel modulo anamnestico, in particolare nome, indirizzo, numero di telefono e indirizzo e-mail, vengono utilizzati esclusivamente per l'esecuzione delle prestazioni richieste su incarico. • I dati trattati a tale scopo saranno cancellati al raggiungimento dello scopo e/o alla scadenza dei termini legali di conservazione, comunque al più tardi dopo 15 anni. • Senza la vostra autorizzazione non saranno trasmesse informazioni a terzi. Esistono due eccezioni: – Scambio telefonico e/o scritto con colleghe/colleghi veterinari invianti oppure con la/il veterinaria/o indicata/o da voi nel modulo anamnestico, affinché possa essere garantito il miglior trattamento veterinario possibile per il vostro animale. – Il compenso per la prestazione fornita avviene mediante fatturazione. In caso di mancato pagamento, i dati saranno trasmessi a un avvocato. *